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購入時の送り先、売却・返品時の送り元となる薬局情報を入力してください。

半角数値を入力してください。-(ハイフン)を入れてください。例 123-4567
郵送物が届くよう、薬局開設許可証に記載がある薬局の住所を入力してください。
例 千代田1丁目1番1号 エコ薬ビル 101号
年 月 日

A4用紙すべてを写してください。
JPEG/JPG/PNG/GIF形式で、3MB以内の画像を添付してください。

JPEG/JPG/PNG/GIF形式で、3MB以内の画像を添付してください。
※薬局開設許可証、店舗外観の画像は会員登録申請後でも提出可能です。
　以下の方法でご提出ください
  • お問い合わせの場合
    • 件名：薬局情報の登録・更新
    必須項目の入力および画像を添付の上、送信してください。
  • メールの場合
    • 宛先：support@ecoyaku.com
    件名：薬局名
    画像を添付の上、メールしてください。
    携帯電話の画像添付メールでも受け付けています。
  • FAXの場合
    • 宛先：046-884-8370
    薬局名を添えて、画像を送付してください。

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